Долуподписаният/ата {{client_name}} декларира, че е информиран/а за естеството, целта, хода, очакваните резултати, алтернативите, възможните рискове и странични ефекти на процедурата „{{procedure_name}}“, която ще бъде извършена от {{practitioner_name}} при {{merchant_name}}, и дава информирано съгласие за извършването ѝ.

Субектът декларира следната информация от значение за безопасността на процедурата:
- Известни алергии: {{declared_allergies}}
- Бременност или кърмене: {{declared_pregnancy}}
- Приемани лекарства: {{declared_medications}}
- Противопоказания и заболявания от значение: {{declared_contraindications}}

Субектът потвърждава, че информацията му е предоставена в разбираем вид, че е имал/а възможност да зададе въпроси и е получил/а разбираеми отговори и че взема решението доброволно.

Субектът може да откаже процедурата по всяко време преди извършването ѝ, както и да откаже продължаването на вече започната процедура. Отказът не заличава настоящия документ: той се пази като доказателство за предоставената информация и за декларираните обстоятелства и затова не подлежи на оттегляне.

Данните за здравословното състояние по-горе се обработват от {{merchant_name}} като администратор въз основа на отделното изрично съгласие на субекта (чл. 9, пар. 2, б. „а“ ОРЗД), което може да бъде оттеглено по всяко време, без това да засяга настоящия документ. Настоящият документ се съхранява не по-малко от 5 години (общата давност по чл. 110 от Закона за задълженията и договорите), за да може да бъде представен при спор относно процедурата (чл. 9, пар. 2, б. „е“ ОРЗД). Когато процедурата се извършва от медицински специалист, се прилагат и изискванията на Закона за здравето за информираното съгласие и за медицинската тайна (чл. 9, пар. 2, б. „з“ и пар. 3 ОРЗД).

Дата: {{date}}    Подпис на субекта: {{signature_placeholder}}