Долуподписаният/ата [име на клиента] дава ИЗРИЧНО съгласие по смисъла на чл. 9, ал. 2, б. „а“ от Регламент (ЕС) 2016/679 (ОРЗД) [наименование и данни на търговеца като администратор] да бъде АДМИНИСТРАТОР на неговите/нейните данни за здравословното състояние, обработвани във връзка с предоставяните услуги.
Субектът декларира, че е информиран по разбираем начин за естеството на обработваните здравни данни, за целите на обработването, за ролята на търговеца като администратор и на [наименование и данни на оператора на платформата] (Develogy) като обработващ, както и за възможните последици от предоставянето и от отказа. Съгласието се предоставя доброволно, конкретно и информирано и представлява правното основание търговецът да обработва специалните категории данни на субекта.
Субектът е информиран, че може да оттегли това съгласие по всяко време, без това да засяга законосъобразността на обработването преди оттеглянето, нито законоустановените срокове за съхранение на медицинска документация.
Дата: [дата] Подпис на субекта: [подпис]